公立醫(yī)院改革目前已進入深水區(qū)，DRGs付費的逐步推廣和應用，讓醫(yī)院只有將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保預付額度以下才會獲得利潤。這一轉變讓“成本控制”成為公立醫(yī)院發(fā)展不得不面對的必修課。本文從DRGs付費和成本核算的角度，談談在DRGs模式下，公立醫(yī)院如何控制成本，持續(xù)發(fā)展。

　　一、DRGs預付制與醫(yī)院成本核算

　?。ㄒ唬〥RGs病種成本法

　　DRGs病種成本核算數據是醫(yī)院與保險機構議價的主要砝碼。DRGs按照“臨床過程相似、資源消耗相近”原則，將診斷相同且治療手段類似的多發(fā)疾病分為一類，在同類病種下按患者的性別、年齡、體重、手術選擇、合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等多種因素劃分為不同的病例組合。

　?。ǘ〥RGs下病種成本核算

　　成本核算是成本管理的基礎，我國新《醫(yī)院財務制度》中病種成本核算是指以病種為核算對象，按一定方法歸集某一病種耗費的醫(yī)療服務成本、藥物成本和耗材成本等的過程。在DRGs病種成本核算的基數上，結合臨床路徑對基數進行修正并得到最優(yōu)解，經實踐檢驗后對每個病種成本設定標準值。

　　1. DRGs預付制能合理把控疾病診治成本。

　　DRGs控費的本質就是要做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的多方共贏，DRGs價格即為支付醫(yī)療預期費用的標準，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務可獲得的醫(yī)保補助上限，把醫(yī)療成本費用控制在DRGs支付標準內是未來醫(yī)院管理的核心內容。

　　DRGs對診治過程和效果以及醫(yī)療費用進行控制，從經濟上激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，尋求最優(yōu)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提升醫(yī)務人員的自律性，主動避免大處方以及一些不必要的檢查，醫(yī)生處方的唯一標準就是臨床價值。

　　2 .DRGs能應用于成本效益分析。

　　DRGs可用于醫(yī)院橫向和縱向的比較，在質量、效率及資源消耗上反映治療方案的差異，從而創(chuàng)造新的衛(wèi)生服務評價方法。

　　依據科室收治患者的住院時間和醫(yī)療資源消耗，評判科室的運營管控能力。如某省級公立醫(yī)院迫于醫(yī)院成本控制要求，通過醫(yī)管模式創(chuàng)新和醫(yī)療流程再造等一系列措施，使患者平均住院天數從三年前的12天降至現在的8.7天。

　　DRGs下的病種成本核算是一條為醫(yī)院節(jié)約床位占用和控制成本的可靠途徑，也部分解決了患者入院等待時間過長等影響醫(yī)院評價的問題。

　　二、成本管理是DRGs作用于醫(yī)院管理的重要抓手

　　DRGs好比一個杠桿，付費是一個支點，杠桿撬動支點可以改進醫(yī)院的收費機制。理論上而言，DRGs的預付制和打包收費的特點，遏制了過度醫(yī)療的生存空間。

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　　DRGs支付方式下，大處方、過度檢查、過量使用耗材會增加經營成本，直接導致醫(yī)院利潤和醫(yī)生收入減少，只有在醫(yī)療服務方面節(jié)能增效才能降低經營成本。

　　制定成本管理路徑可以幫助醫(yī)院科室進行具體病種的成本信息數據采集，為醫(yī)院主管部門制定成本核算及分配辦法提供依據，成本管理路徑如下圖所示。

　　（二）實施DRGs全環(huán)節(jié)成本管理

　　公立醫(yī)院從“成長時代”邁入“成本時代”，醫(yī)院需要將成本觀念植入每一位管理者和醫(yī)生的頭腦中，加強成本管控教育，將成本管控作為醫(yī)院文化建設的一部分。財務部門重新調整財務結構，增強財務能力，實現基于DRGs全過程的成本管理。

　　1.成立服務于DRGs的成本管理機構。

　　由于病種核算的重要性和專業(yè)性，醫(yī)院必須健全DRGs成本核算管理制度，配備專人負責成本核算工作。

　　財務條件良好的醫(yī)院應建立獨立權威的服務于DRGs的成本管理中心，其隸屬于醫(yī)院財務管理范疇，但地位應略高于原有的財務部門，實行成本項目發(fā)生額實時監(jiān)測制度，監(jiān)測結果應及時反饋給本院DRGs病種小組和各科室。

　　2.優(yōu)化DRGs成本管控體系。

　　成本管控體系對醫(yī)療活動的成本進行全程有效控制，從成本范圍、成本控制、成本分析、成本考核等各個環(huán)節(jié)進行全方位的管理。

　　（1）重新制定成本核算范圍。

　　成本核算的目的是實現公立醫(yī)院綜合效益的最優(yōu)，依據DRGs分組原則，按照藥品、耗材、人力費用、資產折舊、其他費用等，確定成本核算的范圍，實時獲取醫(yī)院病種成本數據。

　　（2）進一步加強成本控制。

　　成本控制是控制醫(yī)療資源消耗的手段，幫助醫(yī)院及時了解成本現狀，為成本調整提供數據基礎，爭取在與醫(yī)保局醫(yī)保付費談判中的話語權。

　　根據成本發(fā)生重點部位調節(jié)成本控制指標，如病種費用預算達成率、材料消耗降低率等，促進成本的持續(xù)降低，醫(yī)院可以從床日成本、手術成本、耗材成本等方面進行成本控制。

　　（3）定期施行成本分析。

　　以病種為核心視角，以大數據為基礎，將各DRGs分組作為成本分析的第一目標，以小組為單位進行成本分析；

　　醫(yī)院成本管理部門定期舉行全院DRGs成本分析會議，重點分析標準成本與實際費用存在偏差的原因，以及成本各要素變化對醫(yī)院運營效果的影響。

　　（4）落實成本考核。

　　醫(yī)院將成本計劃和目標進行分解，挖掘醫(yī)療支出、藥品支出、費用管理各環(huán)節(jié)的節(jié)約潛力。

　　醫(yī)院的成本管理中心應制定內部成本考核指標并明確下達到責任單位，定期考核與臨時考核相結合，全面考核和重點考核互為補充，指導科室關注成本管理目標和盈虧平衡點。

　　建立成本考核獎懲制度，將考核結果與員工績效掛鉤，激發(fā)醫(yī)療人員進行成本控制的積極性，實現業(yè)財融合。

　　（三）DRGs成本控制效果分析

　　DRGs付費方式下公立醫(yī)院的醫(yī)療費用不能作為收入，而應理解為發(fā)生的費用。DRGs以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRGs組內的病種價格相同。

　　理想的定價方法是：首先以前期費用數據為基礎，在確定總醫(yī)療費用時考慮疾病醫(yī)療資源消耗、醫(yī)院運營績效、社會物價水平變動、醫(yī)療保險繳費等因素，然后根據各DRGs組的費用權重分配醫(yī)療資源。

　　以某省三甲醫(yī)院2016年男性闌尾炎DRGs分組為例，比較DRGs成本管理執(zhí)行前后實際醫(yī)療費用發(fā)生額的差異，如下表所示。

　　依據表中結果，實行DRGs成本控制后，該醫(yī)院男性闌尾炎醫(yī)療成本均低于之前病患承擔的醫(yī)療費用，說明醫(yī)院可以利用DRGs實現對診療成本的控制，提升醫(yī)療資源利用率。

　　控費不是一成不變的，要依據醫(yī)院的實際情況視醫(yī)療服務的變化及醫(yī)療政策的階段重點任務實時改進。

　　可以對提供更多補償服務的醫(yī)院提高付費金額，這樣既能體現對醫(yī)院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵那些提供了更多無補償服務的醫(yī)院。為了鼓勵公立醫(yī)院實施成本核算，還可以制定醫(yī)院支付鼓勵方案，實施基于保質低價的激勵措施。

　　依據臨床研究，可以制定對DRGs打包支付下盈余給予獎勵的辦法，拿出預付費的0.3%~0.5%用于從表現較差的醫(yī)院轉移到表現較好的醫(yī)院的再分配，為了降低病人非正常原因的再入院率，理應給予再入院率偏低的醫(yī)院更多的補償。

　　但是，有些醫(yī)院為了達到DRGs控制成本的要求而不敢擴大規(guī)模，失去了發(fā)展壯大的機會，因此應考慮兼顧歷史成本和效益，對沖成本系數里的浪費部分，獲得成本效率指數。

　　三、總結

　　道恒認為，中國式DRGs對醫(yī)院、醫(yī)生的正向激勵是提供有利于病人健康的醫(yī)療行為，通過精湛的醫(yī)技獲得較高的收入。

　　DRGs的實施不是一朝一夕能完成的，而是一個持續(xù)改進和完善的過程，未來要從更高的格局認識DRGs改革的意義?，F階段需做好成本核算的基礎工作，為普適性的DRGs標準病種成本核算建設打好基礎。