一、業(yè)財融合的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與政策背景
公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的核心主體，在DRG/DIP支付制度改革、醫(yī)?？刭M常態(tài)化、運營成本攀升等多重壓力下，傳統(tǒng)“業(yè)務(wù)與財務(wù)兩張皮”的管理模式已難以適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展需求。國家衛(wèi)健委與財政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（2020年）明確提出，需推動業(yè)財深度融合，強化成本管控與資源配置效率。2022年修訂的《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財會〔2019〕25號）進一步要求公立醫(yī)院建立全成本核算體系，覆蓋科室、項目、病種及DRG/DIP等多維度。然而，實際推進中仍面臨三大核心難題：
1. 數(shù)據(jù)孤島問題：HIS、HRP、成本系統(tǒng)等異構(gòu)平臺數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一，業(yè)務(wù)術(shù)語與財務(wù)科目映射困難，導(dǎo)致核算顆粒度粗放。
2. 決策支持滯后：傳統(tǒng)成本核算周期長，難以為DRG病組收益預(yù)測、資源調(diào)配提供實時依據(jù)。
3. 人才結(jié)構(gòu)性缺失：臨床科室缺乏財務(wù)思維，財務(wù)人員不熟悉醫(yī)療流程，協(xié)同效率低下。
二、“三算合一”改革的理論框架與創(chuàng)新實踐
“三算合一”通過重構(gòu)核算體系、建立數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)、開發(fā)決策模型，形成“業(yè)務(wù)-預(yù)算-成本”三位一體的聯(lián)動機制，破解業(yè)財融合瓶頸。
（一）核算體系重構(gòu)：三賬聯(lián)動機制
1. 醫(yī)療業(yè)務(wù)核算：以臨床路徑為核心，細化至單病種、手術(shù)術(shù)式的資源消耗記錄。例如，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過統(tǒng)一218項業(yè)財數(shù)據(jù)映射規(guī)則（含114個臨床術(shù)語轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)），實現(xiàn)醫(yī)囑項目與會計科目的精準(zhǔn)匹配。
2. 預(yù)算會計動態(tài)化：將預(yù)算編制與臨床業(yè)務(wù)計劃掛鉤，通過運營數(shù)據(jù)中心（ODR）實時追蹤執(zhí)行偏差。深圳市第二人民醫(yī)院將預(yù)算控制嵌入HIS系統(tǒng)，門診量、床位使用率等業(yè)務(wù)指標(biāo)變動自動觸發(fā)預(yù)算調(diào)整。
3. 全成本核算體系：覆蓋科室、項目、病種及DRG四層成本。復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院采用“關(guān)鍵因素法”，將消毒供應(yīng)、設(shè)備折舊等間接成本按動因分攤，使DRG成本核算誤差率降至5%以內(nèi)。
（二）數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)：打破信息壁壘
1. 標(biāo)準(zhǔn)化映射規(guī)則：制定臨床術(shù)語與財務(wù)科目的雙向轉(zhuǎn)換詞典，例如將“冠狀動脈支架植入術(shù)”映射至“高值耗材成本-心血管介入類”。
2. 實時交互平臺：構(gòu)建ODR系統(tǒng)，整合HIS、HRP、成本系統(tǒng)數(shù)據(jù)流，實現(xiàn)業(yè)務(wù)發(fā)生與財務(wù)確認的“T+0”同步。西安市第三醫(yī)院通過ODR每日生成DRG病組邊際貢獻報表，支撐臨床科室次日資源調(diào)度。
（三）決策支持模型：蒙特卡洛模擬與動態(tài)預(yù)警
1. DRG收益預(yù)測系統(tǒng)：基于歷史數(shù)據(jù)模擬不同支付標(biāo)準(zhǔn)下的病組盈虧概率，輔助學(xué)科建設(shè)決策。例如，某三甲醫(yī)院通過蒙特卡洛模型篩選出68個優(yōu)勢DRG病組，將其床位數(shù)配置提升20%，年度增收逾3000萬元。
2. 成本彈性分析：建立敏感度模型，識別耗材占比、人員效率等關(guān)鍵成本動因。四川大學(xué)華西醫(yī)院通過分析發(fā)現(xiàn)，耗材成本每降低1%，DRG病組整體利潤率可提升2.3%。
三、實施路徑與配套機制
1. 組織保障：由總會計師牽頭成立業(yè)財融合專項組，吸納臨床科主任、信息工程師、財務(wù)分析師參與，打破部門壁壘。
2. 人才培育：實施“運營助理派駐制”，選拔兼具醫(yī)學(xué)與MBA背景的復(fù)合型人才常駐臨床科室，協(xié)助解讀成本報表與優(yōu)化流程。
3. 制度優(yōu)化：將DRG成本控制納入績效考核，權(quán)重占比不低于30%，并與科室獎金分配、職稱晉升掛鉤。
四、實踐成效與政策啟示
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2024年實施“三算合一”后，百元醫(yī)療收入成本下降9.7元，運營決策效率提升40%，病種結(jié)構(gòu)調(diào)整貢獻率達62%。其經(jīng)驗表明：
- 政策協(xié)同：需銜接《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》（2023年）與DRG支付細則，明確病種成本核算的官方標(biāo)準(zhǔn)。
- 技術(shù)賦能：ODR建設(shè)應(yīng)納入公立醫(yī)院新基建規(guī)劃，優(yōu)先獲得財政專項補助。
- 標(biāo)桿推廣：國家衛(wèi)健委可將“三算合一”納入經(jīng)濟管理年考核指標(biāo)，遴選典型案例全國推廣。
五、結(jié)語
“三算合一”改革通過制度重構(gòu)、技術(shù)賦能與生態(tài)協(xié)同，為公立醫(yī)院業(yè)財融合提供了可復(fù)制的解決方案。未來，隨著RPA（機器人流程自動化）與AI預(yù)測模型的深度應(yīng)用，業(yè)財融合將從“數(shù)據(jù)可視化”邁向“決策智能化”，最終實現(xiàn)醫(yī)療價值與運營效益的雙重提升。
