醫(yī)保DRG\DIP付費(fèi)制度改革加速，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效國(guó)考發(fā)力，倒逼醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核必須變革迭代。

　　隨著醫(yī)保DRG\DIP付費(fèi)制度改革加速，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效大考發(fā)力，醫(yī)改進(jìn)入新時(shí)代，醫(yī)院績(jī)效考核進(jìn)入變革迭代新時(shí)代。

　　當(dāng)下，分析目前醫(yī)院以收入為導(dǎo)向的績(jī)效核算方法的政策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)，探索以成本控制為導(dǎo)向，構(gòu)建“效能積分法”績(jī)效管理體系，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，已刻不容緩。

　　PART 1 現(xiàn)行績(jī)效核算方式之優(yōu)缺點(diǎn)

　　現(xiàn)行醫(yī)院績(jī)效核算方式多種多樣，主要有兩種，收支結(jié)余（成本核算）提成法和醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值法，兩種方法與目前的按照項(xiàng)目后付費(fèi)制度相適應(yīng)，分析研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)，其弊端和風(fēng)險(xiǎn)非常突出。

　　收支結(jié)余（成本核算）提成法，是按照收支結(jié)余的一定比例提取績(jī)效，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)二十余年的探索，逐步成為許多醫(yī)院采取的方法。

　　醫(yī)療收入包括醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)收入、醫(yī)技檢查收入、藥品差價(jià)收入、耗材差價(jià)收入等。隨著藥品和耗材加成取消，醫(yī)療收入也相應(yīng)扣除，目前只有中藥飲片差價(jià)收入。

　　成本支出各家醫(yī)院成本核算方法和成本范圍都不同，有的采取可控成本法，有的采取吸收成本法，有的采取全成本法，主要結(jié)合收入情況采取適度匹配成本，為了算績(jī)效而算成本。

　　提取比例各家醫(yī)院情況不同，主要是視結(jié)余情況和績(jī)效工資水平而定，基于歷史經(jīng)驗(yàn)，提取比例大致在10%-50%，差異很大。

　　醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值法，是按照醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值計(jì)算績(jī)效工資，主要是為了規(guī)避不允許與收入掛鉤政策要求，借鑒美國(guó)的RBRVS原理，對(duì)每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目賦予點(diǎn)值扣除成本，核算績(jī)效工資。

　　醫(yī)療項(xiàng)目（RBRVS）點(diǎn)值測(cè)算，主要有三種方法，第一種是參考美國(guó)的RBRVS點(diǎn)值，第二種是參考我國(guó)2012年醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格制定點(diǎn)值，第三種是參照醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格換算點(diǎn)值。

　　可控成本屬于匹配項(xiàng)，主要結(jié)合各科室的醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值情況，匹配主要側(cè)重科室可以控制的成本。

　　PART 2 “三大風(fēng)險(xiǎn)”在大勢(shì)下提升

　　從對(duì)現(xiàn)行醫(yī)院兩種績(jī)效核算方式優(yōu)缺點(diǎn)分析，結(jié)合醫(yī)保制度改革及績(jī)效國(guó)考大勢(shì)，不難發(fā)現(xiàn)，政策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)“三大風(fēng)險(xiǎn)”在提升。

　　接下來(lái)，依次來(lái)看。醫(yī)保制度改革發(fā)力，DRG及區(qū)域醫(yī)療區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（簡(jiǎn)稱“DIP”）制度流行開(kāi)來(lái)。與現(xiàn)行的按照項(xiàng)目后付費(fèi)不同，他們是基于價(jià)值醫(yī)保，按照病種組設(shè)定“預(yù)算額度”，等于設(shè)置了病種組醫(yī)保付費(fèi)封頂線?，F(xiàn)行醫(yī)院激勵(lì)多做項(xiàng)目多收入多得的績(jī)效核算方式，弊端非常明顯，需要從激勵(lì)收入端，向激勵(lì)控制成本端，向提高醫(yī)療服務(wù)能力轉(zhuǎn)型。

　　與此同時(shí)，醫(yī)保DRG及DIP改革從項(xiàng)目后付費(fèi)到預(yù)付費(fèi)轉(zhuǎn)型，對(duì)醫(yī)院慣性運(yùn)行的業(yè)務(wù)管理帶來(lái)重大的沖擊，這種沖擊是顛覆的”。

　　其一，“以治療為中心”的管理思維的顛覆。在項(xiàng)目后付費(fèi)的付費(fèi)制度下，醫(yī)院醫(yī)生“以治療為中心”，醫(yī)療側(cè)重的是治療效果。DRG\DIP強(qiáng)調(diào)是對(duì)價(jià)值醫(yī)療，基于“預(yù)付費(fèi)”實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，賦能醫(yī)療服務(wù)行為改變，促使醫(yī)院因病施治，控制過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低服務(wù)成本，從而實(shí)現(xiàn)控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)。

　　其二，“粗放式增長(zhǎng)”發(fā)展模式的顛覆。在項(xiàng)目后付費(fèi)制度下，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的是“量效”，側(cè)重多看患者和多做項(xiàng)目，醫(yī)院才能獲得較好的收入，管理導(dǎo)向是粗放式增長(zhǎng)。DRG\DIP則不同，更多的強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量、技術(shù)服務(wù)能力等“質(zhì)效”，以醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全指標(biāo)，作為醫(yī)保支付的參考依據(jù)。

　　其三，“成本核算”事后評(píng)價(jià)的顛覆。項(xiàng)目后付費(fèi)制度下，醫(yī)院側(cè)重科室大收大支的成本核算，關(guān)注事后成本核算結(jié)果，不重視精細(xì)化項(xiàng)目及病種成本核算與事前管控。DRG及DIP實(shí)行“預(yù)付費(fèi)制度”，收入設(shè)定了封頂線，在有限的收入中，進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)病種成本核算，精準(zhǔn)進(jìn)行成本管控，強(qiáng)化事前成本預(yù)算核算、事中成本管控、事后成本分析評(píng)價(jià)等全流程管理，才能獲得合理的收益。為此，對(duì)傳統(tǒng)的粗放式發(fā)展模式，對(duì)醫(yī)院成本核算與管控挑戰(zhàn)大增。

　　另一維度，績(jī)效大考賦能。隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核全面建立，縱觀三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系，績(jī)效考核導(dǎo)向非常明顯，一切以人民健康為中心，構(gòu)建分級(jí)診療體系，強(qiáng)基層是重強(qiáng)音。績(jī)效國(guó)考不僅僅影響到醫(yī)院的“面子”，還影響到醫(yī)院績(jī)效總量，賦能醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核轉(zhuǎn)型。

　　績(jī)效大考不僅是考核醫(yī)院，也是引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”，更是引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核變革的風(fēng)向標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效核算方式需要與績(jī)效大考相銜接，就必然要改革轉(zhuǎn)型。

　　綜上因素，不難推理出，面對(duì)醫(yī)改新時(shí)代，目前醫(yī)院績(jī)效核算方法的政策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)“三大風(fēng)險(xiǎn)”在提升。

　　具體而言，在政策風(fēng)險(xiǎn)方面，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。無(wú)疑，現(xiàn)行醫(yī)院績(jī)效核算方式政策風(fēng)險(xiǎn)因素增加，倒逼醫(yī)院績(jī)效核算變革迭代。

　　經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)方面，面對(duì)醫(yī)保DRG及DIP改革，面臨醫(yī)保從按照項(xiàng)目后付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)的轉(zhuǎn)型，激勵(lì)增收遇到病種預(yù)算“天花板”瓶頸。若激勵(lì)科室多做項(xiàng)目，醫(yī)保不再買單，而醫(yī)院還要支付科室績(jī)效，導(dǎo)致醫(yī)院“增收不增效”，進(jìn)入雙虧時(shí)代，引發(fā)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在增加。

　　不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)為何提升呢？績(jī)效敏感度高，關(guān)注性強(qiáng)，面對(duì)醫(yī)改新時(shí)代，外部環(huán)境巨變，醫(yī)院?jiǎn)T工思想也在變，對(duì)價(jià)值認(rèn)可的期望值在提升，特別是受疫情的影響和沖擊，現(xiàn)行的績(jī)效核算方式，內(nèi)部績(jī)效分配不公矛盾凸顯，績(jī)效改革面臨利益調(diào)整上訪、告狀、舉報(bào)等不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)在增加。